第十八章 便失禁
介绍
      便失禁是一种破坏性的疾病，人群发病率1.4-18%，在养老院人群中发病率可高达50%。便失禁定义为“反复出现的不能控制排便至少一个月”。不完全性便失禁是指不能控制排气和粪便污染衣物。
      便失禁的高危因素包括：经产妇、认知障碍者、神经性疾病、养老院人群。实际上，便失禁是导致养老院人员就诊的第二位因素。由于人们常常感到耻辱和害怕被认为失去了自制能力，而不愿提及，所以真实发病率应该还要高很多，被称为“无声的折磨”。
病因学
      便失禁不是一种诊断，而是多种因素造成的一种症状，这一点非常重要。正常的控便是由肛门括约肌、盆底、大便的体积、直肠顺应性和神经功能共同完成的。首先要确定患者是否有真性便失禁。假性失禁可能由于痔脱出、排便不尽、卫生差、肛瘘、皮肤疾病、性传播疾病、肛门直肠肿瘤引起。直肠顺应性下降可能导致便失禁，炎性肠病和放射性直肠炎造成便急也可引起失禁，有时由于直肠过度充盈，也可引起充盈性便失禁，这些都要结合病史进行诊断。
完整的病史可以帮助医生将腹泻状态确定为便失禁的原因。而各系统疾病均可影响排便。中枢神经疾病、脊髓损伤或肿瘤可引起失禁。自主神经疾病（如糖尿病）也可引起控便功能的变化。
      也许结直肠术后便失禁是由于盆底功能异常引起的。括约肌损伤可能由于产伤、外伤、肿瘤或直肠脱垂引起。经阴道 分娩后，报道有25-35%出现括约肌撕裂。产伤引起的失禁据报道可达0.6-9%。发生产伤的高危因素包括产钳、侧切和初产妇。
      盆底神经去神经损伤也是生育留下的后遗症，生育时有裂伤的患者中有60%的有神经破坏的表现。盆底去神经化可能由于经阴道分娩过程中的挤压和收缩损伤阴部神经引起。尤其是产程长和需要产钳的患者。产儿体积过大就是一个危险因素。神经去神经化后期表现为会阴下降综合征。括约肌医源性损伤也是造成失禁的一个原因。肛裂侧切术后便失禁并不少见。肛瘘相关的不完全便失禁据报道可达35-45%。局部括约肌损伤和瘢痕形成（锁孔畸形）并不是造成便失禁的唯一原因，因为便失禁也出现在肛门扩张术、痔切除术和经肛门皮瓣手术这样没有切开括约肌的手术后。
      先天畸形（脊柱裂、无肛门、脊髓膜膨出）常造成严重的便失禁和排便障碍。这不仅与括约肌有关，也与直肠本体感觉有关。放疗可能破坏括约肌，同时也可能影响直肠顺应性导致便失禁。
诊断
病史 
      评价病情的第一步是获得完整的病史。患者一般羞于或不愿提及。因此需要提供一个舒适的就诊环境。首先使其了解可能引起疾病的原因。必须要进行彻底的妇科和外科检查。神经系统疾病也要考虑。大便性状的改变可能是导致便失禁的常见原因，任何引起腹泻的原因都可能是造成便失禁的潜在病因。
      仔细询问病史后，医生可以判断患者是主动性的便失禁还是被动性便失禁。主动性失禁（便急）是指患者无法控制粪便排出，说明感觉系统正常，可能由于外括约肌功能紊乱造成。被动性失禁（无法感觉粪便排出）可能是由于内括约肌病变或者神经系统疾病引起。
      便失禁的量化是有意义的。目前已经应用了多种评分系统来评价便失禁。应用时要考虑到患者病情的情况和对治疗的反应情况。CCF-FIS（福罗里达克利夫兰诊所失禁评分系统），因为与大量生活元素相结合，应用简便，是评价便失禁的有效工具（表18-1）。
      询问便失禁患者的病史中，常会忽略其他盆底性疾病。医师应该仔细询问有无直肠脱垂、尿失禁、子宫脱垂等疾病。因为这些疾病的症状在便失禁患者中可能会同时出现。
体格检查
      完整、仔细的体格检查包括：观察会阴部皮肤是否由于手术创伤、生产、瘘管、粪便刺激引起慢性炎症造成瘢痕或存在较大的内痔，经产妇应指诊是否存在阴道壁变薄。而且，在静息状态下，肛门不应该扩张，扩张的肛门说明可能存在直肠脱垂，这可以通过让患者坐在马桶上进行Valsalva呼吸进行检查。肛周皮肤对刺激的收缩反射是评价神经功能的简便方法。
      指诊可以发现有无粪便的充盈，也可粗略评价静息张力和主动收缩力。还可以感知肛管上部耻骨直肠肌和外括约肌的收缩力。最后，如果怀疑炎性肠病、直肠炎和肿瘤，可以行肛门镜，硬质乙状结肠镜检查，进行排除。
诊断技术
经直肠腔内超声
      腔内超声图是评价肛门直肠生理功能和便失禁的基础。腔内超声已广泛用于显示肛管的解剖，探头发出的脉冲波可以提供肛管横向解剖图。这项技术的有效性被Sultan等证实。他们将尸检和外科标本与腔内超声检查结果进行对比，而且他的研究结果得到了病理学的支持。这种检查耐受性好，为医师提供了便失禁患者、肛瘘及肛门疼痛患者解剖方面重要的信息。在超声检查中，内括约肌显示清楚，表现为低回声区，外括约肌表现为高回声区，瘢痕多为混合中等回声（图18-1）。最主要的参数是确定肌肉组织是否完整，是否存在缺损。如有缺损，应该测量记录，而且应该测量会阴体的厚度。会阴体小于10mm是不正常的。对于有过括约肌重建手术的患者，会阴体大于12mm说明不存在括约肌缺损（图18-2）。
肛门直肠压力测定
      可以提供肛管和远端直肠的功能状态信息。目前还没有统一的标准方法。目前有几种方法。微传导器可以用于肛管内，耐受性好。应用最多的是多通道水灌注导管，每个通道内水流速约为0.3ml/分就足够了，水流过快造成液体聚集和器械的损坏。导管内液体受到的压力可以用来测量压榨力。可以通过连续拖出的方法或者分站式拖出的方法进行。连续拖出需要自肛门匀速拉出，需要计算机控制的机器进行。这种技术可以详细描述轴向和纵向压力图谱，计算机分析后重建肛管三维图形。分站式测压以1cm为单位测量肛管压力。理论上讲这种方法更为准确，因为在每次读数前都处于稳定状态，减少了人工误差。
测量
      静息压：健康志愿者为40-70mmHg，主要是内括约肌产生。在静息状态下，内括约肌持续收缩，产生的压力占55-60%，外括约肌所占比例较少。痔静脉丛也提供一定的静息压力。由于内括约肌病变引起的疾病常伴有低的静息压。
收缩压
      正常人为静息压力的2-3倍，主要由外括约肌产生。产伤或手术造成的外括约肌创伤常造成收缩压下降。
高压力区
      被称为内括约肌长度，此段的张力高于静息压1/2。在男性为2-3cm，女性为2.5-3.5cm。
肛门直肠抑制反射
      在正常的控便功能中，有很重要的作用。通常由10-30ml容积即可引起直肠扩张，导致外括约肌收缩和内括约肌松弛。这种反射使肛管上皮感知细胞能够分辨远端直肠中的气体、液体和固体。反射的异常或缺失见于Hirschsprung病、南美锥虫病、皮肌炎和硬皮病。
      直肠感觉：直肠感觉的变化导致控便功能的下降。通过在直肠内放入气球 并充入气体进行测量，充气达到40ml时刻产生感觉。充盈性便失禁多由直肠感觉功能减低引起。
直肠顺应性
      直肠顺应性由直肠内和与之相关的容积变化决定的。计算方法是用最大耐受量减去初始感觉量，再除以两者的压力差。顺应性差使患者无法在直肠中存贮粪便，多见于直肠炎患者。
阴部神经末梢运动潜伏期
      阴部神经病变可引发尿和便失禁，是评价便失禁患者的一种重要方法。检查者手指上放置一次性电极，朝向坐骨嵴方向，电刺激传递到阴部神经，记录肛门外括约肌发生反应的时间。正常范围2.0±0.2ms。前方括约肌折叠成形术后，可能发生阴部神经病变。存在阴部神经疾病患者并非不能行外括约肌修补，但患者术前应该接受正确的辅导，而且术后可能需要进一步治疗。
肌电图
      肛门肌电图通过针形电极记录肛门括约肌纤维产生的电活动情况。连续记录肛管周围肛管环周的运动单位电位。这项技术可用来描绘外括约肌形态和神经肌肉的完整性。虽然检查比腔内超声痛苦，但可以提供有关特定部位肌肉的生理状态的数据。对于在超声上表现为过多瘢痕的患者是一种补充的检查方法。
排粪造影
      是用放射成像的方法描述排便行为，可以提供排便时连续的图像以及再次过程中盆底动态变化情况。可以研究排便过程中直肠形态和肛直角变化，可以证实一些临床检查中未发现的异常。便秘患者常用到这项检查寻找引起患者症状的原因，在便失禁患者中，排粪造影主要证实粪便不完全排出，医生可以由此判断是否存在充盈性便失禁。
结肠镜
      内镜检查时对于便失禁患者是有必要的，可以了解肠腔内有无病变，以及有无炎性肠病存在导致粪便控制力和直肠顺应性改变。
治疗
非手术疗法
药物治疗
      有多种药物用于治疗便失禁。但随机对照研究较少。实际上，荟萃分析表明很少有证据能评价药物治疗便失禁的效果。临床治疗方法包括：1.填充剂药物，2.止泻药物，3.通便方案伴去除梗阻。
正如对于便失禁需要进行仔细的鉴别诊断，治疗便失禁第一步要了解潜在的病因。某些病因如慢性腹泻、慢性便秘，以及某些神经系统疾病和系统性疾病如糖尿病等，都应通过药物控制。在治疗过程中应注意使用较小的药物量以减轻失禁带来的损伤。
填充剂类药物
      天然或者合成的纤维是治疗轻度失禁的一种方法。他们可以增加粪便的体积，吸收多余的水分，使慢性腹泻者粪便成型。试验中，聚卡波菲钙可以吸收自身重量70倍的液体，减少粪便中含水量，相反在便秘患者中，可以增加排便量和排便次数，而不导致腹泻Bliss等证实，对39例患者每日口服纤维素应用1月，可以减少其50%的便失禁发作次数。
止泻药物
      慢性腹泻患者发生便失禁可达50%，肠易激综合征患者中估计有20%患者存在失禁。因此应用洛哌丁胺、可待因、地芬诺酯+阿托品、地芬诺+阿托品和阿米替林可以用于治疗。洛哌丁胺是一种合成的阿片。通过M受体抑制大、小肠的蠕动。这些药物也可提高括约肌静息压，提高直肠感觉，增强控便能力，提高肛门直肠抑制反射。阿米替林由于具有抗胆碱作用，可以减弱直肠运动神经单元的振幅和频率。
通便治疗
      与腹泻相反，便秘患者和粪坎墩患者可能发生充盈性便失禁。Chassagne等在206名有过粪便坎墩并且至少每周发作一次的老年患者中，对比口服乳果糖的方法和口服乳果糖加每日甘油射肛、每周洗肠一次的方法，他们发现接受助便和洗肠者，便失禁发作减少次数35%，污染衣裤情况发生减少42%。
生物反馈
      生物反馈目的是通过视、听、或其他感觉信息提高患者控便能力，加强括约肌正常的收缩。1974年，Engel首先应用并报道用Miller-Abbott球囊作为感受器连接多导记录仪治疗6名便失禁患者，以提高Kegel锻炼的效果。Heymen等设计了分三阶段的随机对照研究，对比生物反馈治疗和盆底锻炼的治疗效果。为了去除干扰因素，所有患者接受4周治疗前的教育和训练中的访视。治疗结束时，生物反馈组44%患者完全控便，盆底锻炼组21%完全控便（P=0.008）。生物反馈组肛管压榨压明显提高（P=0.014），治疗结束3个月后，生物反馈组76%患者症状明显减轻，盆底锻炼组41%患者症状明显减轻（P<0.001）。
      已发表的文献表明，生物反馈可治疗成人和儿童便失禁，有效率大于70%。目前描述的方法多样，包括每周一次，每周二次，每次30或60分钟，应用家庭版仪器，肌电图，测压仪甚至超声。包括11项随机对照研究的荟萃研究表明，没有哪一种生物反馈方案优于其他方案，也没有证明生物反馈治疗优于其他保守方法，如盆底功能锻炼、饮食、药物治疗等。
      长期来讲，生物反馈疗效尚不清楚。有些学者认为效果会减退，需要更新的训练内容。但是对于药物治疗失败的患者，生物反馈是重要的一线的非侵入性的方法。治疗后短期有效的因素包括：6个疗程、男性、中老年（小于61岁）、严重的便失禁。
Secca术
      应用射频在高频交替电流刺激引起离子摩擦运动，产生热能，热能传递使胶原立即收缩，使肌肉在重塑过程中变短变紧，张力增加。射频已应用于胃食管反流，关节失稳、良性前列腺增生、甚至失眠。这种技术是Streeta术的改进，Streeta术主要用于治疗胃食管反流。Secca术中射频在恒定的温度和组织阻抗监测下传至括约肌，同时使探针冷却防止损伤黏膜。如果电极顶端组织温度高于85度或者肛管皮肤高于42度，电流会自行减弱。
      这种方法主要适用于轻中度的失禁患者，已通过饮食控制、药物和生物反馈治疗失败的患者，且没有括约肌的缺损。 但文献记录数量较少，随访时间短，并发症少，主要包括治疗部位的出血、溃疡、有时需要进一步手术缝合。
Secca术不需住院，在有静脉条件下局麻可以完成，可以预防性使用抗生素。患者取截石位或者折刀位，将探头插入肛门，在齿线位置放置4枚电极，在每一象限射频90秒。然后以5mm为单位向远离齿线方向移动。由于肛管的长度不同。共有16-20个治疗位置。
 Takechashi等最近报道他们治疗19名患者并随访5年的结果。CCF-FIS从14.37降到8.26（P<0.00025）。16名患者失禁评分改善大于50%，结果令人满意，但还需要进一步验证。表18-2总结了Secca术对便失禁的疗效。
注射疗法
注射具有生物相容性的硬化剂最初用于成功治疗尿失禁。主要用于由于内括约肌异常导致的轻度便失禁，这种方法之所以受到重视是因为手术修补内括约肌效果不佳。而且更具创伤性的手术并发症多，给患者造成痛苦。支持者认为这种方法安全、微创，不用住院、并发症少，仅用局麻或静脉镇静即可进行。
      治疗包括在肛管粘膜下或内括约肌之间注射硬化剂。目前应用最多的是硅胶生物材料和碳涂覆的微珠。机制尚未完全明确。Davis等解释治疗效果可能是由于肛垫增厚导致肛管静息压增高引起的。其他理论学说认为可能由于硬化剂造成排出通道阻力增加，增强了感知力，且经过一段时间后纤维化增大了括约肌体积。通常在术后1-6个月，症状改善最明显，效果在1-2年内达到顶峰。由于硬化剂被吸收、长期疗效尚需观察。另外，注射点的位置和数量、是否在超声引导下进行，以及最适宜的材料和用量尚未完全确定。表18-3总结了注射疗法的效果。
手术治疗
前方括约肌交叉成型术
      对于由于外括约肌损伤引起的严重肛门失禁者，这是主要的治疗方法（表18-4）。患者进行肠道准备，麻醉后成折刀位，将臀部拉开显示术野。在薄弱或缺如的会阴体上做横行切口，向两侧分离，确定外括约肌正常的断端，不要向后方分离过多，因为有可能损伤自此进入的神经。分离肌肉两侧断端后，应分离肛管前方。保留该位置的瘢痕组织可以把持缝线，有助于修补。有报道保留折叠瘢痕组织有利于提高短期疗效。术中应防止损伤直肠或者阴道，正确的分离层面可以辨别括约肌。适当分离后，去除内侧的瘢痕，将外括约肌在前方中线折叠 (图18-3A-C) 。端端缝合效果不及折叠术，但折叠术可能引起排便困难。这种手术短期效果理想，而有多个作者指出其远期效果逐渐减弱。
Parks肛管后方修补术
      Parks肛管后方修补术用于神经性的便失禁而没有括约肌缺损的患者，手术延长了肛管，纠正了肛直角。在肛门后方做弧形切口，去除前方部分皮肤。确认括约肌间隙，向上分离直至见到Waldeyer筋膜，这是一层致密的纤维膜状结构，分离可达盆腔，将直肠与盆底肌肉钝性分离，点状缝合折叠耻骨尾骨肌，然后第二层缝合耻骨直肠肌，再缝合外括约肌深部和皮下部（图18-4）。部分皮肤伤口开放防止感染。可能由于远期有效率较低（5年为33%），这种手术没有在美国得到广泛认可。
骶神经刺激
      骶神经刺激或调节最初用于尿失禁。在治疗过程中患者伴发的便失禁症状也有改善。Matzel等成功地治疗了3例便失禁患者。
      不同于其他方法，骶神经刺激是一个分期的过程，首先是皮下神经评估，持续2周，这可以作为治疗是否有可行性的依据。经过治疗后，便失禁发作改善大于50%者进入最终的治疗阶段，并植入永久性刺激器。
放置电极需要在无菌条件下进行，有放射线引导。实验性的刺激S2、S3、S4神经根，目的是引起括约肌收缩伴前两趾向足底跖屈。刺激骶神经的目的是激活失活的运动单位，增加肌肉力量，目的是增加肛管静息压，这已被Kenefick等证实，此外，骶神经刺激可以提高直肠感觉阈值和球囊排出时间。
      神经功能的评估和电极的植入都不需要住院。并发症少、轻。常见的是电极移位，其他并发症包括植入电极引起感染和电极引起的疼痛。
      骶神经刺激明显的优点在于避免了肛管周围的切口，可以防止进一步形成瘢痕和感染的发生。与人工括约肌相比。骶神经刺激疗效确切，较少引起出口梗阻，是首选的治疗方式。
最近，最大的随机应用骶神经刺激的研究结果已经发表。有北美和澳大利亚16个中心参加，包括129名患者进行长期治疗。其中120名患者置入电极后，失禁发作至少减少50%。平均随访28个月，随访至36个月，有75%的患者每周发作时间和便失禁天数、排便紧迫感方面至少减少50%，大多数测量指标有大于80%的改善。在研究期间内生活质量也有所改善。
      虽然已在多个国家广泛应用，但骶神经刺激还没有获得FDA认证。目前短期和长期疗效较为满意。CCF-FIS也有所改善，骶神经刺激治疗效果见表18-5。
人工括约肌
       首先在1987年报道，一位神经性失禁患者行人工尿道括约肌植入后能完全控制排泄。随后这项技术用于治疗便失禁。手术包括建立肛门周围皮下的隧道。通常通过会阴横行切口，袖带围绕肛门，将泵置入阴囊或阴唇，贮水管需要通过耻骨空间，所有的管都经过皮下放置（图18-5A和B）。在静息状态下，袖带围绕肛管，其内充满液体，当患者需要排泄时，他将液体自袖带泵入储水囊。然后袖带会再次被动充满。进行这种治疗，必须保证会阴部没有明显的软组织缺损，这可以为设备提供充分的覆盖和防止仪器受到腐蚀，还要保证患者能够自如操作。
      感染是对医生和患者最大的挑战。2002年Wong等进行了多中心研究，对112例患者进行了植入治疗。共99人发生了384次装备相关的并发症。246件需要保守治疗，51例患者共73次进行了修正手术。25%患者发生感染，需要手术治疗。41例（37%）患者去除了装置。治疗成功率仅为53%，85%的患者能够正常使用。最近，关于人工肛门长期疗效的研究结果已经发表。有17例患者接受了治疗，平均随访68个月（3-133月）。所有患者均有并发症发生，65%至少再手术一次。患者能够从中受益，生活质量得到改善。一些导致手术失败的原因已经明确，克利夫兰诊所的经验表明，术后肠蠕动恢复过早和有过肛周皮肤感染者容易失败。术后早期失败的原因主要是感染、晚期失败的原因主要和机械有关。51例患者中有41%发生感染，35%为早期，6%为晚期发生。因此，感染和机械相关的并发症是便失禁手术的难点。
肌肉移植
      首先由Chetwood在1902年报道，应用臀大肌治疗便失禁。理想的用于移植的肌肉应在运动和保持姿势中并不起重要作用，但应能提供充足的张力和体积。肌肉本身应有神经血管束，在切除过程中不至于被破坏。
臀大肌移植的优点是距离肛门近，可以对肛管提供充足的力量。然而，当患者行走或攀爬时动作会受到较大的影响。大多数文献报道为双侧臀大肌移植。Devesa等建议行单侧臀大肌移植，并取得更满意的效果（由于减少了新的括约肌的张力）。手术的难点在于获得足够围绕肛管的长度。
股薄肌移植术
      首先由Prickrell在1952年报道，应用于治疗儿童神经源性和先天性肛门失禁者，这种方法适用于创伤或先天畸形者。肌肉可以补充缺损的组织。对于由于腹泻、严重便秘、产伤和高龄造成失禁的患者效果不佳，是该手术的相对禁忌症。
      手术的关键在于移动股薄肌，然后沿肛管旋转，固定在对侧坐骨结节。股薄肌的作用相当于粪便通道的闸门，一个活体的Thirth环。患者截石位消毒过膝盖，由于肌肉血供在近端，故远端可以自由移动。首先在胫骨结节和耻骨弓之间触摸确认股薄肌，通常通过3个独立的切口进行移动、分离胫骨上方的肌腱。特别需要注意分离头侧时防止损伤血管神经束，它决定了切除的长度。在肛门前后1.5-2cm处建立一条隧道，将肌肉远端围绕肛门穿过前后正中线，包围已存在的括约肌，用不可吸收缝线将其固定在对侧坐骨结节上，术后肛管可容一指。
      通常，患者术后可控制干便，此外该手术缺点是骨骼肌容易疲劳。Salmons建议应用电刺激将肌肉中的快速转换的肌纤维转变为慢转换的肌纤维（尸检中发现这种纤维构成80%外括约肌成分）。手术并发症包括排便障碍，会阴疼痛，感染。电极刺激置入手术的并发症包括电极移位、侵蚀、神经纤维化、感染等。针对是否需要电刺激的随机研究还没有。在其他国家，对于特定人群这是一种可选择的治疗方法，但在美国还不允许电极的置入。
粪便转流
      当其他治疗方法都无效时，结肠或回肠造口术是最后的治疗方法。多数行乙状结肠造瘘术，有慢性便秘或慢传输者应行回肠造瘘。可以预见，这种治疗方法患者难以接受。让患者去接触探视造瘘者可以减轻其焦虑。必须强调，不应急于让 者做出决定是否将一个无法控制的会阴部瘘，改为一个可以控制的腹部造瘘。
小结
     由于社会原因，便失禁虽然常见，但少有报道。有许多方法可以治愈或明显改善症状。首先医师要诊断疾病，通常只有特别进行沟通时方可获悉。通过详细的病史可以鉴别诊断。肛门检查可以了解肛门括约肌功能状态，改变大便性状和针对肌肉力量的生物反馈治疗可以很大程度的改善一些患者的症状。
      如果生活质量很差，或者是具备一个手术适应症的患者，应该考虑手术。括约肌缺损时，括约肌折叠仍是主流手术。如果没有缺损手术失败。骶神经刺激和人工括约肌应该考虑。对于不是很严重的患者，注射剂和Secca术也有一定效果。